<별첨 1>

병역 자진이행자 무료 치료지원 서비스 신청서
신청자	성 명			생년월일
	주 소
	자택 전화번호			휴대 전화번호
	전자우편 (E-mail)
	병역사항	징병검사 연도	신체등위		역 종
		년	급		( )보충역 ( )제2국민역
신청내용	질병 치유 후 복무 희망		( ) 현역, ( ) 사회복무요원
			희망시기 : 년 월 일
	무료 치료(시술) 희망분야
상기 본인은 징병검사 결과 (시력, 체중) 사유로 (4, 5)급 판정을 받았으나 질병 치료 후 현역(사회복무요원) 입영(소집)을 희망하여 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 2016년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방병무청장 귀하

병역 자진이행자 무료 치료지원 서비스 신청사연

징병검사 결과 4,5급 판정을 받았으나 질병 치료 후 현역(사회복무요원)

입영(소집)을 희망하게 된 동기를 자유롭게 기술