[양식 제15호] 〈개정 98·6·3〉

사 망(호주승계) 신 고 서

년   월   일

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.

① 사 망 자	본적												호주 및 관계	의
	주소												세대주 및 관계	의
	성명	한글					한자						주민등록번호
	사망일시			년 월 일 시 분 ([1]자택, [2]병원, [3]기타)에서 사망
	사망장소
②기타사항
③ 호 주 승계인	본적
	성명	한글					한자				전호주와의 관계
④ 신고인	성명	서명(인)					주민등록번호							자격
	주소													전화
※다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.
⑤사망당시직업
⑥사망원인진단			[1]의사 [2]한의사 [3]기타							⑦혼인상태		[1]미혼 [2]배우자 있음 [3]이혼 [4]사별
⑧사망자의 교육정도					[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상
⑨사 망 종 류			[1]질병 [2]교통사고 [3]불의의 중독 [4]불의의 사고 [5]자살 [6]타살 [7]기타
⑩사망 원인 ※사망진단서 참 조			직 접 사 인								⑪ 발 병 부 터 사망까지의 기 간
			중간 선행 사인
			선 행 사 인