연하곤란 (Dysphasia) 의 치료

치료 목표는 독립적인 식사 수행과 적절한 영양섭취이다.

치료는 식사 전 단계, 구강기, 인두기 단계로 나누어 각 단계의 문제를 정확히 파악하여 행해진다. 그에 따른 치료 방법은 크게 2가지 방법으로 분류 된다.

INDIRECT THERAPY   VS.   DIRECT THERAPY

COMPENSATORY STRATEGIES VS.  REHABILITATION TECHNIQUE

A. INDIRECT THERAPY

음식물을 사용하지 않는 방법으로서 oral motor ex, sensory stimulation, swallowing reflex를 촉진시키는 운동, vocal cord adduction ex, 여러 가지 삼킴에 관여하는 기능의 향상을 목적으로 한다.

B. DIRECT THERAPY

음식물을 직접 환자에게 투여하여 환자의 삼키는 능력을 평가하고 흡인(aspiration)의 위험없이 환자가 적절한 단계의 음식을 삼킬 수 있도록 하는 치료 방법이다.

음식물의 분류 - 점조성에 따라

solid food   -  pureed food  (반유동식-갈은 음식)      liqid food  -  thick(크림스프)

mechanical soft  다진음식                         semithick(토마토)

chopped food  연한음식                                thin

1, thick등 걸쭉한 음식을 먼저 시행 - 저작의 어려움, reflex의 지연 시 천천히 흘러감

sensory저하시 중량으로 pressure가하여 relex유도

방법

1. 소량의 음식물을 (1/3 teaspoon) 혀의 중앙에 놓는다. 3cc-5cc-10cc

2. 환자에게 적절한 자세와 기법으로 음식을 삼키게 한다. 이때 후두상승을 촉지하기 위하여 2번째 손가락은 mandible 바로 아래에 3번째는 hyoid bone, 4번째,5번째는 thyroid bone의 위,아래에 두어 갑상 연골과 설골이 상승하는 것을 느낀다. 이것의 강도와 속도로 인두기에서의 기능이 평가 될 수 있다.

손가락의 위치로 갑상연골과 후두의 거상을 촉지한다.

3. 각 단계에서의 transit time이 측정될 수 있다(OTT /PTT)

ott: bolus형성하여 식괴가 구강뒤로 이동, ant faucial arch에 닿는 순간-1초

ptt: ant faucial potch- upper esophageal sphinter 통과 불수의적 1초.

4. 일반적으로 lateral sulci. under the tongue, base of tongue, hard palate에 음식이

남게 되며 (oral pocketing) 이것은 불충분한 oral transit skill로 인해 생긴다.

5. 충분히 삼키게 한후(double swallow) 음질을 평가하여 residual material이 있는지와 aspiration의 여부를 평가한다. (valleculae pouth, pyriform sinus)

*gurgly voice -지연된 swallow response의 가능성과 larynx에 음식물이 모여있을 가능성을 배제할 수 없다.

6. Throat clearing과 coughing을 유도한다. 심한 기침, 사래등은 흡인의 증상- 중단한다.

1점조성 음식물에서 반응 좋을 경우 여러 가지 단계의 음식으로 시도(esp thin liqid alterative하게 고형음식과 액체를 번갈아서 시도

C. COMPENSATORY STRATEGIES

음식물이 구강, 인두로 이동하는 방법을 달리 한 것으로 환자의 자세 조정, 음식물의 점조성, 식괴의 크기 등을 변경하여 삼키게하는 방법이다.

1. postural modification

①. upright position - 이의 목적은 식사시 근긴장도를 정상화 함으로 향상된 운동 조절 능력과 안면 근육의 기능, 턱과 혀의 운동성 그리고 swallowing process를 촉진시키기 위함이다. 또한 aspiratrion에 대한 potetial을 최소화하기 위함이다.

자세가 불가능한 환자를 제외하고는 음식을 삼킬때 다음과 같이 앉아 있도록 유도한다.

머리, 목, 몸통, 골반의 정중위 대칭유지

양발은 바닥에 붙이고 무릎과 고관절은 90 굴곡한다.

턱은 앞으로 붙인 자세에서 고개는 중앙에 들고 있어야 한다

***2 head hold technique(그림2)***

head control이 어려운 경우 자세유지를 위하여 적용  또한 smandible의 운동성이 떨어지는 경우 적용

②. chin tuck  -  지연된 삼킴 반사로 인하여 음식물이 반사가 일어나기 전에 valleculae에 고여 있고 aspiration을 보이는 경우, 이 자세는 vallecular space를 넓혀주고 기도를 좁혀주는 효과를 얻는다.

③. turn head to the affected side - unilateral phayngeal paresis의 경우affecting side로 고개를 돌리면 음식물이 약한쪽의 valleculae나 pyriform sinus를 통과하여 그 반대편으로 가는 효과를 얻는다.

④. tilt head to the sound side - unilateral pharyngeal paresis나 lingual paresis를 보이는 경우 고개를 stronger side로 기울이게 하여 양호한 쪽의 channel을 이용하면 효과적인 경우가 있다.

⑤. turn head to the affeced side with chin tuck  - unilateral pharyngeal paresis나  paralysis, delayed swallowing reflex를 함께 보이는 경우 affected side로 고개를 돌리게 하고 동시에 고개를 앞으로 숙이 게하면 material이 양호한 쪽으로 천천히 흘러드는 효과가 있다.

2. change in food consistency  : 환자가 안전하게 삼킬수 있는 점도의 음식물을 평가하여 삼키기를 용이하게 도와준다

3. change in the volume of the bolus : bolus의 size를 조절하여 안전한 삼키기를 유도  한다.

D. REHABILITATION TECHNIQUES

삼킴에 관여하는 기능의 향상을 목적으로 한다.

1. Mendelsohn Maneuver  - laryngeal elevation과 cricopharyngeal opening이 저하된 환자에게 이를 개선하기 위해 사용한다.

【 방법 】

①.  As you swallow, rest your hand on your neck and feel your adam's apple raise up and your throat squeeze together.삼킬 때 손을 목에 대고 후두가  올라가는 것과 꽉 조여지는 느낌을  느낀다.

②.  Hold the voice box up for a couple of  seconds during the swallow, by contracting the neck (and/or tongue) muscles.다시 삼킬 때 후두가 올라간 시점에서 후두를 꽉 조이듯이 하고 그 상태로 몇초간 유지한다( 소량의 물 이용). 이때 손가락으로 후두가 올라가는 것을 아래로부터 밀어주듯이 하여 올려주기도 한다.

③.  Relax the tongue and neck muscles.

④.  Do steps 1-3, 10 times in a row, 4 times per day

2. Supraglottic swallow  - mild reduced laryngeal elevation이 있는 환자에게 삼키기 전(기도 폐쇠법) 과 삼키는 동안 vocal fold를 close할 목적으로 시행

【 방법 】

①. Take a breath in and hold it숨을 들이 마시고 참았다가

②. Keep holding your breath while you swallow.삼킨다

③. After you swallow, cough before your next swallow.숨쉬기 전에 기침

④. If you have a tracheostomy tube, cover it while you swallow.

3. Supersupraglottic swallow - 삼키기를 시작할 때 laryngeal elevation을 증가시켜(특수 기도 폐쇠법) airway protection 시킨다.

【 방법 】

①. Take a breath in and hold your breath very tightly.최대한 숨을 들이 마신상태에서 숨을 멈추고 아래로 누르듯이 하면서 가슴에 단단히 힘을 준다이때 두팔로 위자를 누르거나 당기면 효과적이다.

②. Keep holding  your bearing down as you swallow.숨을 멈추고 삼킨다.

③. Cough when you are finished. 기침후 숨내쉬기

4. Effortful swallow  -valleculae에 남아있는 material을 제거하기 위하여 posterior tongue movement를 강화하는 방법.

【 방법 】

swallow , while...

pushing harder, 천장에 혀를 밀어붙여 단단히 조이듯이 삼킨다.

squeezing harder.

5. Double swallow - residual material 의 제거를 목적으로 음식물 또는 wet swallow에 이어서 dry swallow등 반복하여 2-3회 삼키는 방법이다. 이것은 단순하지만 감소된 설근 수축, 감소된 laryngeal elevation, 인두 근육의 약한 수축이 있는 환자에 적당하다.

6. Thermal tactile stimuation - swallow response의 speed증진을 위한 치료 방법

【 방법 】

①. Place laryngeal mirror, in ice for at least 10 secend to cool

②. Firmly stroke the faucial arches.

③. Do stimulation 4-5/day, 5-10min, 2-4weeks

7. Vocal cord adduction ex - vocal fold closure의 증진

【 방법 】

①. Say 'ah' several seconds as you push down with your arms on the seat of your chair. Bear your weight on your arms as you push. Repeat 10 times, making your voice as loud and as smooth as you can each time.

두팔로 의자를 누르면서 몸을 약간 들어 올리듯이 하고 "아"를 가능한 크게 높이가 같도록 몇초동안 지속하도록 한다.10회 반복

②. Say 'ah' for several seconds as you pull up hard on the seat of your chair with your arms. repeat this 10 times, making your voice as loud and smooth as you can each time. 두팔로 의자를 당기면서 가능한 크고 일정한 소리로 "아"를 발성. 10회 반복

③. Take a deep breath and hold your breath tight. Then say 'ah' for several seconds in a chair, loud voice. Repeat this 10 times. 숨을 깊게 들이쉰 상태에서 숨을 유지하고 아래로 누르듯이 가슴에 힘을 준다. 몇초간 크게"아"발성 한다. 10회 반복

④. Say 'ah-ah-ah' as loudly and clearly as you can. Repeat 10 times. 아-아- 아-하고 짧은 발성을 가능한 크고 또렷하게 10회

8. Oro- motor ex

①. Ex for facial expression.

②. Ex. for the lip

③. Ex for cheek control

④. Ex for jaw control

⑤. Ex to increase Sucking

⑥. Ex for head control

⑦. Ex for abnormal oral reflex

* Bite reflex : tongue에 rubber seizure stick으로 지속적인 pressure를 가하고 정중위 자세에서 턱을 당겨 반사를 억제할 수있다.

* Tongue thrust : tongue retration muscle을 위해 chin아래 pressure를 가한다. tongue아래에 manual vibration을 준다.

* Gag reflex

facilitation of hypoactive gag : 설압자, ice Q-tip 또는 laryngeal mirror 를 이용해 upward/outward로 sofh palate arch를 빠르게 자극해준다. 만약 구역 반응이 나타나지만 torerance가 좋지 않으면 'ah' 소리를 내어 soft palate의 거상을 촉진시킨다.

(faucial arch)

inhibition of hyperactive gag : 반사의 정상화를 위해 손가락이나 설압자 를 이용해 혀의 뒷부분을 지긋이 눌럿다가 살짝 뗀다. 환자가 구역질을 느낄때 멈추고 다시 동작을 반복한다.

* Palate reflex : Gag reflex나 'ah'소리를 낼때 palate가 올라가는지 관찰한다. 만약 이의 정도가 약하다면 ice Q-tip이나 laryngeal mirror를 가지고 palate를 3-5회 두드려주고 A-h-h-h 소리를 내게한다.  gag reflex가 나타나면 soft palate를 자극하는 것을 중지한다. 또 다른 방법은 환자에게 코를 막게 한후 blow 시킨다.  다양한 blow ex를 이용한다.

9. Strengthening ex :

* Larynx strengthening : diagonal, rotation pattern으로 head를 돌려 어깨위를 쳐다본 후 반대편 팔꿈치를 보게한다. 이때 neck은 extension, rotation된다. 처음엔 천천히 시작하여 나중엔 혼자 서 할수 있게 한다. 이것은 head control 뿐아니라 larynx elevation의 strengthening을 위해 효과적이다.

* Pharynx strengthening

10. respiratory and coughing ex

모든 환자에게 위의 치료방법을 적용하는 것은 아니다. 연하곤란 환자의 severity scale (steefel 1981)

severe : 음식 섭취느 tude나 npo specialist에의 주의깊게 시도해보는 정도

mod to severe : oral intake시도하나 성공률이 저조하고 비일관적임

moderate : 시험적으로 tube feeding 중단하고 oral intake 시도

조제된 특정 diet로 어느정도 성공적인 섭취 가능 . 감독이 요구됨

mild-mod : 주어진 점조성의 음식에서는 안전도가 어느 정도 확정적임

맑은 액체나 고체는 어려움

mild : 일반식 섭취가 가능 , 특정 음식에서제한적임 . 안전한 방법을 위하여 일정 방법을 사용. 반드시 감독하지 않아도 됨

minimal : 정상적인 diet 섭취 가능 ,감독 필요하지 않음. 그러나 액체나 고형물에서 간혹 기침

normal : 모든 음식에 완전한 삼킴기능

위의 방법을 적용하였으나 나타날 수 있는 합병증이 있다. 주의를 요함

Complication of dysphagia

① Aspiration pneumonia

② Malnutrition

③ Dehydration

Aspiration  : material이 airway로 흘러들어가 vocal cord를 통과함(그림3)

before swallowing  : poor tongue control, delayed swallowing reflex

*. 구강기에서 혀의 움직임이 저조 bolus를 형성하고 faucail arch까지 보내기 전에 사래들림

*. 지연된 삼킴반사로 음식물이 먼저 valleculae로 떨어짐

during swallowing  : reduced laryngeal closure

* 삼키는 동아 지연된 후두거상으로 기도 보호가 되지 않는 경우

after swallowing    : residue in valleculae or pyriform sinus

* 삼킨후 완젆 삼켜지지 않은 그이 기도로 흘러들어감

Penetration : material이 airway로 흘러들어가나  vocal cord를 통과하지 않음

Residue    : swallowing후에도 material이 mouth 나 pharynx에 남아 있슴

Backflow  : swallowing후 material이 esophagus로부터 pharynth로 또는 nasal cavity로 역류됨

Aspiration의 증상

1. 기침과 재채기

2. 가래 , 분비물이 인후두강 내 증가됨

3. 음질의 변화 (gurgly voice, wet voice)

4. 호흡 패턴의 변화

5. 지연되거나 감소된 삼킴 반사

6. 입과 코로 음식물의 역류

*** silent aspiration(침묵성 흡인)***

무의식적 흡인 이란 뜻으로 syptomatic aspiration과는 반대의 개념이다.. 즉 흡인이 되고 있으나 증상은 전혀 관찰되지 않는 경우를 뜻한다.

Reference

Jeri A.Logmann : Evaluation and treatment of swallowing Disorders, 2nd edition.

Pedretti : occupational therapy,4th edition. Mosby

Nadine O'sullivan : Dysphagia care -team approach,1st edition.

P.M.Davies : Step to Follow